Lidocaina 66

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Come avviare e Monitor Infusionale Lidocaina per gravi e / o dolore neuropatico Rebecca Ferrini, MD, MPH, CMD, e Judith A. Paice, PhD, RN Dr. Ferrini è Direttore Medico di Edgemoor Hospital, a lungo termine, 24 ore al giorno struttura di assistenza infermieristica qualificata gestito dalla contea di San Diego a Santee, California. Dr. Paice è direttore del dolore Cancer Program, Divisione di Ematologia-Oncologia, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois. Case Report Il paziente, una donna di 51 anni con diagnosi di tumore neuroectodermico primitivo (neuroendothelioma periferica) 4 anni prima, presentato con grave (10/10) il dolore neuropatico inesorabile a causa di T6-T8 compressione del midollo spinale. Aumento delle dosi di via endovenosa (IV) la morfina fino a 50 mg / h con frequenti boli di 25 mg di morfina fornito sollievo inadeguata. analgesici adiuvanti, tra gabapentin, baclofene, amitriptilina, clonidina, e clonazepam, purché po 'di sollievo o causato significativi effetti collaterali. A causa del dolore significativo e la mancanza di risposta alle terapie standard per il dolore neuropatico, la decisione è stata presa per iniziare un processo di lidocaina per via parenterale. Il trattamento con 100 mg di lidocaina IV (circa 1,5 mg / kg) più di 20 ° una rapida diminuzione dell'intensità del dolore nel corso dell'infusione. Perché il processo ha avuto successo, una infusione di lidocaina era Evere, il dolore da cancro intrattabile è spesso dovuta a sindromi da dolore neuropatico. Il dolore neuropatico può sviluppare quando i nervi sono feriti, compressi, infiltrati, o colpiti da tossine, come comunemente avviene in tumori maligni, così come in HIV, diabete e altre patologie concomitanti comune nelle persone con il cancro. Anche se gli oppioidi e analgesici adiuvanti possono essere efficaci nella maggior parte di questi pazienti, alcuni individui continueranno a sperimentare il dolore ingestibile. nuove tecniche, come ad esempio la somministrazione parenterale lidocaina, stanno cominciando ad essere utilizzati nella gestione del dolore neuropatico. Fisiopatologia del dolore neuropatico Per capire la logica per l'utilizzo di lidocaina parenterale, si deve apprezzare il meccanismo alla base di sindromi da dolore neuropatico. Tuttavia, poiché sindromi da dolore neuropatico rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni, un singolo meccanismo non può spiegare la patologia di base. Le modifiche possono verificarsi all'interno del sistema nervoso periferico, centrale e autonomo, e più continuata a 100 mg / h. I tentativi di ridurre il tasso di infusione lidocaina portato a un aumento del dolore. Come questa è stata una nuova terapia, abbiamo cercato una varietà di strategie di consegna. sottocutanea permanenti, IV, solo in bolo, o una combinazione di continuo e bolo lidocaina sono stati processati. Il paziente ha riportato massima soddisfazione con infusione IV continua accompagnato da dosi bolo, se necessario. Come il suo dolore era ora meglio controllata, è stata dimessa a casa con hospice dopo più di 3 mesi di ospedalizzazione. In corso il monitoraggio clinico e un aggiustamento del dosaggio frequenti continuato a domicilio. In media, un adeguato controllo del dolore è stato mantenuto con una velocità di infusione di lidocaina di 10 15 mg / h con un bolo di 25 mg di lidocaina ogni 5 minuti per le riacutizzazioni del dolore. Quattro mesi dopo la dimissione, morì improvvisamente dopo lo sviluppo della sindrome della vena cava superiore 1. meccanismi sono probabilmente coinvolti. All'interno del sistema nervoso periferico, modifiche includono nocicettori anormale (neuroni in fibra di piccole trasmettere stimoli nocivi) la sensibilizzazione e la generazione di impulsi ectopica, portando a scarico spontaneo 2, 3. Il neurone diventa più sensibile a qualsiasi stimolo, con conseguente dolore spontaneo e iperalgesia (normalmente mite stimoli dolorosi, come una puntura di spillo, vengono percepiti come estremamente dolorosa). Un altro meccanismo ipotizzato periferica include lo sviluppo di conduzione ephaptic tra i neuroni sensoriali, dove le correnti elettriche in un neurone eccitano l'attività di impulso nei neuroni vicini. Inoltre, neuropeptidi, come la citochina tumor necrosis factor, vengono rilasciati in risposta all'infiammazione. Queste citochine sono creduti per generare ectopica activa zione spontanea dei nocicettori 4. Da conduzione all'interno dei neuroni è mediata in parte dai cambiamenti nella concentrazione di ioni attraverso la membrana, agenti che bloccano Na canali, come anestetici locali, sono spesso utilizzati per alleviare il dolore 5 . canale del sodio agenti, tra cui anestetici locali sistemiche come la lidocaina blocco, sono stati a lungo utilizzati per trattare il dolore acuto e, più recentemente, il dolore cronico 69. a dosi subanestetiche, blocchi lidocaina funzione neuronale nei neuroni attivi o depolarizzati senza interferire con il normale funzionamento di altri neuroni sensoriali o motorie 10. Storicamente, al di fuori del suo uso per il dolore procedurale, lidocaina per via parenterale è stata usata come una sfida per chiarire se il paziente ha dolore neuropatico e per accertare se la terapia adiuvante con analoghi orali di lidocaina, come mexiletina, potrebbe essere efficace. Diversi studi in aperto riportano il vantaggio di via endovenosa (IV) infusioni di lidocaina a breve termine, della durata di 45 minuti a 1 ora, in una varietà di stati di dolore neuropatico, tra cui posterpetica e la neuropatia diabetica 9, 11, 12. Rapporti aneddotici suggeriscono che alcuni pazienti ottenere sollievo sostenuta, anche se molti pazienti riferiscono che il dolore ritorna ore o giorni dopo l'infusione viene interrotta. Sulla base di queste esperienze, e la prevalenza del dolore neuropatico nel nostro ospizio, abbiamo esplorato l'uso prolungato di IV o sottocutanea di lidocaina (SC) infusioni per il trattamento sia neuropatico e misto (neuropatico e nocicettivo) sindromi dolorose. L'esperienza iniziale Mentre lavorava in un hospice, nel 1996, uno di noi (R. F.) ha iniziato il trattamento di pazienti affetti da grave dolore neuropatico con infusioni lidocaina per via parenterale. In un primo momento, abbiamo considerato come lidocaina troppo pericoloso per l'utilizzo se non per anestesisti. Pertanto, abbiamo studiato la terapia lidocaina solo negli stati di dolore più difficili da trattare, limitando il suo utilizzo ai soli pazienti che erano più vicino alla morte e che potrebbero essere disposti ad accettare il rischio di questa terapia non convenzionale e potenzialmente pericolosa (come abbiamo spiegato esso). Tuttavia, come il nostro team ha sviluppato più esperienza, siamo venuti a vedere lidocaines efficacia, sia nel controllo del dolore dei pazienti e migliorare la loro qualità di vita. Inoltre, nonostante le nostre paure, abbiamo osservato poco tossicità come un effetto di questo farmaco. Abbiamo trovato lidocaina parenterale per essere efficace in quelli con dolore neuropatico cronico, particolarmente quando è stato associato con malignità, nonché per dolore di altre eziologie. Abbiamo ora trattato oltre 100 pazienti utilizzando questa tecnica, alcuni per settimane o mesi, e identificato taggi Advan a questa terapia, così come caratterizzato quei pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente da esso. Vantaggi di Lidocaina Therapy lidocaina è poco costoso ed efficace. Gli effetti avversi di sedazione, confusione, nausea, costipazione e che accompagnano l'uso di oppiacei e altri analgesici, tendono a verificarsi meno frequentemente con la terapia di lidocaina. Il profilo di effetti collaterali di lidocaina parenterale consegnato da infusione è prevedibile e ha un ampio margine di sicurezza 4. Grazie alla sua breve emivita, i sintomi di lidocaina Tox icity sono transitori e facilmente reversibile abbassando la velocità di infusione. Che potrebbero beneficiare di lidocaina parenterale lidocaina è stato segnalato per essere efficace in piccoli studi di varie condizioni di dolore neuropatico, tra cui la neuropatia diabetica, dolore postoperatorio, nevralgia post-erpetica, il dolore mediato centralmente, mal di testa, e maligni dei nervi infiltrazione 1320. Sulla base dell'esperienza di RF con più di 100 pazienti, molti o tutti dei quali, mentre gli oppioidi ricevono, lidocaina infusionale è efficace nel trattamento del dolore viscerale o centrale. lidocaina parenterale può anche essere utile quando gli oppioidi sono inefficaci o causare effetti negativi inaccettabili. Per determinare se il paziente è una data candi per infusione lidocaina parenterale, una valutazione del dolore approfondita è fondamentale. I pazienti dovrebbero essere sottoposti storia completa del dolore, valutazione del dolore quantitativa, e un esame fisico. Prima terapia adiuvante e le allergie di Caine anestetici devono essere suscitato. La presenza di insufficienza cardiaca o di malattie del fegato, che aumenterebbe la tossicità di lidocaina, occorre verificare. Una storia completa farmaco è essenziale, come terapie adiuvanti e altre modalità, meno invasive sono garantiti prima di iniziare lidocaina parenterale. Lo scopo di una sfida lidocaina è quello di valutare se un individuo il dolore dei pazienti è sensibile alla lidocaina e se il paziente può tollerare il farmaco. Il dosaggio per scopi di test infusione lidocaina generalmente 13 mg / kg (100 mg viene spesso utilizzato) IV somministrato in una concentrazione di 8 mg / ml in 2030 minuti. Durante l'infusione in bolo, attente osservazioni cliniche di segni vitali e l'intensità del dolore sono condotte almeno ogni 15 minuti. Se la somministrazione SC è preferito, la dose di carico iniziale è somministrata per un periodo più lungo (30 minuti a 1 ora), e la risposta è generalmente ritardato. Se SC infusione viene eletto, lidocaina è facilmente concentrata a 40 mg / mL, permettendo una dose iniziale 23 cc e velocità di infusione oraria di 23 cc / h. Se inefficace, la sfida lidocaina viene interrotta e altre modalità di rilievo di dolore deve essere selezionato. Se efficace, viene avviato un infuso. Lidocaina infusi Se la sfida lidocaina è efficace o parzialmente efficace, il paziente viene avviato su un infusione continua, SC o IV, a 0,52 mg / kg per ora, con la dose più bassa possibile che controlla il dolore (Tabella 1). Anche se lidocaina è generalmente somministrato per infusione continua per il dolore, abbiamo anche provato un formato in cui il paziente potrebbe auto-somministrarsi dosi in bolo in alcuni casi di intermittente, dolore analgesia controllata dal paziente (PCA). infusioni di lidocaina possono ridurre il dolore in modo drammatico o sottile. Quando lidocaina Sfide Works, successive nel corso dei prossimi 72 ORE: A poco a poco Titolare verso il basso per cercare di determinare la più bassa dose efficace possibile di lidocaina. Monitorare per eventuali segni di tossicità, in particolare dopo gli aumenti di dosaggio. Ridurre oppioidi rapidamente se il paziente mostra segni / sintomi di tossicità (in particolare sedazione). Se il dolore è esclusivamente intermittente, avviare un processo di somministrazione del bolo. Se il paziente non ha ricevuto un adeguato processo di analgesici ad juvant, in sequenza provare la terapia adiuvante e titolare la dose verso l'alto fino a quando si verificano l'analgesia o effetti negativi. Discutere segni e sintomi di possibile tossicità con i pazienti e le famiglie. Valutare la competenza della situazione assistenziale, se in grado di svezzare il paziente fuori lidocaina e lui o lei desidera di tornare a casa. Se l'infusione lidocaina continua ad essere indicato: Considerare terapie invasive, come blocchi nervosi epidurale. Considerare l'infusione a casa. i pazienti riferiranno drammatica graduale cancellazione del loro dolore. In altri casi, tuttavia, i pazienti potrebbero dire il dolore è ancora grave (Giudizio un 10 su una scala da 0 a 10), ma più sopportabile. Un'altra indicazione che la lidocaina è efficace è un miglioramento dello stato funzionale dei pazienti (ad esempio, un paziente che non poteva camminare a causa di dolore comincia a camminare) o di una riduzione del consumo di oppiacei. O i pazienti possono dire, io non sento di lavoro, ma quando la velocità di infusione è ridotto, il dolore ritorna e hanno notato la sua efficacia precedente. DOSAGGIO INFUSIONI lidocaina Come in tutte le terapie, l'ideale è utilizzare la più bassa dose efficace di farmaco per il trattamento del paziente. Il metodo usuale di stabilire la dose minima efficace è quello di ridurre la dose di lidocaina gradualmente fino dolore ritorna. Dosi superiori a 2 mg / kg per ora sono raramente indicate. Questa esperienza con lidocaina parenterale rispecchia quella di Wallace e colleghi 8, che hanno riportato una curva dose-risposta lidocaina per alleviare il dolore caratterizzata da un punto di interruzione chiaramente definito nel dosaggio, sotto la quale il dolore persisteva e pari o superiore a cui il dolore è stato drasticamente ridotto. Anche se le dosi possono essere ridotte tra quelli con malattia epatica o cardiaca, queste condizioni non sono controindicazioni in caso di grave dolore neuropatico. TOSSICITÀ lidocaina infusioni per gestire il dolore sono generalmente nella gamma di 12 mg / kg per ora. A questo ritmo, i livelli ematici sono spesso inferiore a 3 g / ml e la tossicità si sviluppa raramente. Se i livelli ematici aumentano, gli effetti collaterali sono sequenziali, relativamente prevedibile e facilmente invertita fermando o rallentando l'infusione 4. Ai livelli ematici di 46 g / ml, i pazienti possono lamentare vertigini, intorpidimento intorno alla lingua o la bocca, e / o vertigini. Essi possono notare un sapore metallico in bocca o sperimentare un aumento della pressione sanguigna. L'infusione deve essere rallentato o interrotto se si verifica uno qualsiasi di questi eventi. Anche se inizialmente abbiamo pareggiato sangue per misurare i livelli plasmatici di lidocaina quando si usa questo farmaco per l'analgesia, questo livello di controllo non sembra essere necessaria in una popolazione cure palliative, né la maggior parte dei pazienti vogliono prelievo venoso. Le concentrazioni plasmatiche di lidocaina raramente, se mai, superano questi livelli quando infusi sono utilizzati per il dolore. Per fornire un punto di riferimento per gli effetti di lidocaina a livelli plasmatici più elevati, a circa 8 g / ml, i pazienti possono sperimentare ANCES di disturbo visivi o uditivi, dissociazione, contrazioni muscolari, e diminuzione della pressione sanguigna. A 12 g / mL, convulsioni può notare a 16 g / ml, il coma può derivarne, e a livelli superiori a 20 g / mL arresto respiratorio e collasso cardiovascolare può verificarsi. Così, alle dosi utilizzate per fornire sollievo dal dolore, infusi lidocaina parenterale sono sicuri. Altre tossicità includono arrossamento locale o eritema al sito di SC infusione. Cambiare il sito ogni pochi giorni può ovviare l'irritazione locale. Titolazione oppioidi con lidocaina Molti pazienti quali abbiamo trattati con infusioni di lidocaina stavano ricevendo alte dosi di oppioidi per via parenterale o orale in concomitanza. infusioni di lidocaina può ridurre il dolore e la necessità di oppioidi in modo drammatico. Infatti, se dosaggi oppioidi non sono ridotti quando la riduzione del dolore è ottenuta attraverso una infusione di lidocaina, effetti collaterali degli oppioidi possono sviluppare o peggiorare. Per esempio, una dose oppioide precedentemente ben tollerato può causare sedazione significativa quando il dolore è alleviato infondendo lidocaina. È interessante notare che non abbiamo mai visto alcun segno di astinenza da oppiacei, nonostante la rapida interruzione anche di alte dosi di terapia con oppioidi (ad esempio, una riduzione da 500 g / h di SC fentanyl o nessun consumo di oppiacei più di 24 ore o di 90 mg / h di IV idromorfone titolato a 12 mg / h in meno di 24 ore). Terapie adiuvanti in un mondo ideale, terapie adiuvanti orali sarebbero già sono stati provati prima di istituire una infusione di lidocaina parenterale, ma alcuni pazienti possono presentare con grave dolore neuropatico senza mai aver avuto un analgesico adiuvante. La maggior parte degli analgesici adiuvanti devono essere titolati a poco a poco, ritardando il sollievo dal dolore. Idealmente, la lidocaina per via parenterale è una strategia limitata nel tempo per il rapido trattamento del dolore neuropatico. Una volta che il dolore è sotto controllo, terapia adiuvante può essere istituito e titolato in modo che il dolore può essere gestito più convenientemente, senza la necessità di cateteri o pompe per infusione. Tuttavia, nonostante una grande varietà di agenti adiuvanti, tra cui antidepressivi, anticonvulsivanti, corticosteroidi, e antiaritmici, poche informazioni esistono per quanto riguarda le terapie che potrebbero essere più efficace in quei pazienti che hanno risposto positivamente a infusioni lidocaina. La maggior parte dei pazienti che trattati con la terapia parenterale lidocaina sono stati trasferiti con successo al SCHEDA INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Lidocaina Il medico ha prescritto lidocaina per trattare il dolore. La lidocaina è un anestetico locale simile alla anestetico dentisti utilizzano per intorpidire il dente quando si ottiene un ripieno. Sembra funzionare da nervi calmare, che sparano quando non dovrebbero essere, riducendo in tal modo il vostro dolore. La lidocaina appartiene ad una famiglia del tutto diversa da morfina e può essere estremamente efficace nel ridurre certi tipi di dolore. La lidocaina viene somministrato per via endovenosa (in vena) o sottocutanea (sotto la pelle) mediante una pompa portatile. La pompa eroga il farmaco in infusione continua, offrendo la stessa quantità ogni ora per 24 ore al giorno. In alcuni casi, la pompa può consentire di ricevere dosi extra, chiamati dosi in bolo, che si può dare a te stesso se il dolore ritorna. Effetti collaterali di Lidocaina La lidocaina è un farmaco relativamente sicuro quando somministrato a basse dosi. Tuttavia, anche a basse dosi, possono verificarsi alcuni effetti collaterali. L'effetto collaterale più grave è una reazione allergica al farmaco, che può produrre improvviso, grave difficoltà nella respirazione. La reazione allergica può anche aumentare le probabilità di avere un battito cardiaco irregolare, che, in rari casi, può portare a morte improvvisa. Anche se le reazioni allergiche a lidocaina sono gravi, sono fortunatamente rari. Gli effetti collaterali più frequenti che possono verificarsi sono generalmente per avere troppo del farmaco nel vostro corpo. Quando questo accade, è possibile riscontrare intorpidimento intorno alla bocca, vertigini, o anche un senso di essere ubriaco, magari con slurring di parola. Si può inoltre verificare allucinazioni, spasmi muscolari, o anche un senso di essere staccato dal corpo. Anche se questi effetti collaterali vanno via molto velocemente, una volta che l'infusione viene interrotta o abbassato e livelli ematici di goccia lidocaina, dovrebbero indurre una chiamata al infermiere. In rari casi, la lidocaina può produrre convulsioni, di solito quando la dose viene data è troppo alta. In questi casi, l'infusione deve essere interrotta, l'infermiera ha chiamato, e il sequestro farmaco somministrato. A volte, potrebbero verificarsi problemi nella zona in cui la lidocaina entra nel corpo. Se il farmaco viene somministrato sotto la pelle, si e l'infermiera dovrebbe verificare la presenza di arrossamento, dolore, o indurimento del sito. Questi segni indicano che il sito deve essere cambiato. In generale, il sito dovrebbe essere cambiata ogni 3 giorni. Tuttavia, se il rossore sviluppa, il sito di entrata può essere necessario cambiare più frequentemente. Dal Journal of Oncology SUPPORTIVE